子宫内膜癌的癌前病变是什么？
子宫内膜癌主要的两种类型,内膜样癌(ⅰ型癌,占80%以上,预后较好)和浆液性乳头状癌(upsc,ⅱ型癌,约占5%~10%),各有其独特的临床、病理组织学和分子水平的表现。这两种癌的癌前病变各不相同。
ⅰ型癌的癌前病变
ⅰ型癌前病变最早的分子学改变(包括kras突变和pten功能丧失)可在腺体发生任何形态学变化前检测出来。这些病变最初是通过分子生物学方法确定的,已被命名为子宫内膜上皮内肿瘤(ein)。
ein的基本诊断标准包括:① 结构:局部间质内腺体过度生长。② 细胞学改变:灶状密集腺体和背景腺体的细胞学表现不同,有不典型增生的腺体改变。③ 体积>1 mm3,最大直径>1 mm。
ein与高分化腺癌的鉴别是很困难的。从细胞学特征难以区别,目前认为有无间质反应是鉴别的重要依据。kurman等(1994年)提出判断浸润的主要形态指征有以下几点:① 腺体不规则浸润伴有间质反应。与正常增殖期内膜间质细胞的区别是细胞为梭形,胞浆红染,而增殖期间质细胞为卵圆形,胞浆空或嗜碱性。② 腺体融合,单个腺体之间无间质分隔,腺体互相连接形成一复杂“迷宫”样结构。有的腺体上皮搭桥或“出芽”,有的表现为“背靠背”。who(2003年)提出一种以腺体拥挤融合、间质消失为特征的新的间质侵袭方式,称为扩张性侵袭。这一新概念的引入可以减少ⅰ型癌的漏诊。③ 复杂的乳头状结构。有的乳头中央有少量纤维分枝,有的乳头中央纤维、血管轴心非常纤细,几乎看不到血管,呈绒毛管状结构。④内膜广泛鳞状上皮化生伴有核异型,超过2 mm2区域。
关于内膜增生与内膜癌的关系,一般认为不典型增生是ⅰ型癌的“前驱病变”。ferenzy和beergeron等(1989年)对子宫内膜增生病例进行了随访,随访1~26.7年,癌变率在非典型增生中为33%,而在无非典型增生病变中为0。kurman等(1985年)报告170例未经治疗的内膜非典型增生病例,随访26年,约25%进展为ⅰ型癌。
ⅱ型癌的癌前病变
对于upsc癌前病变的认识尚不一致。upsc预后差,为了早期发现、早期治疗,提高对于upsc癌前病变的认识非常重要。
早期upsc的名称
子宫内膜上皮内癌(eic)一词被作为upsc的“前驱病变”(原位型upsc)。这种暂定的upsc前驱病变,现今被who分类称为浆液性eic(serous eic),最初由sherman于1992年提出,并由ambros等于1995年开始正式使用。几乎同时,spiegel等(1995年)将这种病变描述为子宫内膜原位癌(ecis)。eic或ecis的定义是形态等同于upsc的明显恶性的肿瘤细胞取代子宫内膜表面上皮或腺体,而没有肌层和间质侵犯。两者的概念不完全相同,ecis的诊断名称未被广泛采用。在活检病理诊断中,仅根据形态学表现难以区分内膜高度不典型增生与原位癌。同时由于子宫内膜正常组织与宫颈不同,它没有基底膜,而腺体有基底膜,因此,子宫内膜腺体原位癌是存在的。子宫内膜癌间质浸润而没有肌层浸润,称为内膜内的子宫内膜癌。
子宫表面癌(usc或ssc)与eic的含义基本相同,患者预后也相似,不同之点是usc内膜间质局部有浸润,分期为ⅰ期或ⅱa期。
wheeler等(2000年)把eic和usc肿瘤直径≤1 cm的病例统称为子宫微小浆液性癌(musc)。他们认为eic不同于其他部位的原位癌,它可能表现为子宫内膜局部没有浸润现象,而有子宫外的病变存在,是一种特殊的临床分期。用eic和usc不能完全反映肿瘤的生物学特性,可能误导临床医师认为此瘤仅仅是内膜表面的癌,因此推荐用musc的名称,有指导临床医师选择治疗方案和判断预后的意义。
zheng等(2004年)提出子宫内膜腺体异型增生(emgd)的概念,作为静止的良性腺体和浆液性eic之间的过渡类型。
eic病理组织学特征
扁平的eic:表面上皮或腺上皮含恶性上皮细胞仅1~2层。
多层的eic:表面上皮或腺上皮含恶性上皮细胞5层以上。

药物治疗子宫内膜癌的根治方法是什么？
化学药物（包括激素）治疗子宫内膜癌：
目前抗癌药物及激素治疗尚不是治疗子宫内膜癌的根治方法。其疗效尚不能以长期生存率判断，而以反应率、症状改善程度表示。所以治疗主要系对晚期内膜癌及手术、放疗失败病例。
激素治疗主要是用孕酮类药物及三苯氧胺。对于病理分化好 的子宫内膜腺癌，特别er、pr阳性者反应较好。三苯氧胺有抗雌激素作用，改善孕酮作用。激素疗法疗程较长，用药量大，一般用药至少3－6个月。
（一）孕酮类药物治疗子宫内膜癌:
1.甲地孕酮 每日口服160mg，连续用药3月以上。
2.甲孕酮 口服，每日1次或2次，每日剂量500mg，显效后，改每日剂量250mg口服或500mg，隔日一次，连续用药3月以上。
3.乙酸孕酮 肌肉注射，每日500mg， 1次注射，显效后可改为隔日500mg肌注或每日250mg. 孕激素类药物可使体重增加，少数病人可致肝功能一定改变。
（二）三苯氧胺 可与孕酮类药物合用，每日2次，每次口服20mg或每日3次，每次口服10mg.
（三）联合化疗 目前多采用几种抗癌药物联方案。抗癌药物亦可与孕酮类药联合使用。
1.cap方案
环磷酰胺 250mg－500mg／m2 静脉冲 第1天
阿霉素 30mg／m2 静脉冲 第 1天
顺铂 50m／m2 静脉冲 第三天
每3－4周重复一次，治疗前日，先水化
2.eap方案
阿霉素 40mg／m2 静脉冲 第1天
足叶乙甙 75mg/m2 静脉滴 l－3天
顺铂 20mg／m2 静脉冲 l～3天
每4周重复一次
3.caf加孕酮方案
环磷酰胺 250mg－400mg／m2 静脉冲 第一天
阿霉素 30mg- 40mg/m2 静脉冲 第一天
5一氟尿嘧啶 300mg－400mg／m2 静滴1－3天
每3-4周重复一次
同时口服甲地孕酮160mg， 每日1次或口服甲孕酮250mg-500mg，每日一次。
注：本章涉及的手术治疗及放射治疗并发症均参照了宫颈癌章，化疗反应参照卵巢癌章。

手术与放射综合治疗子宫内膜癌
一、 子宫内膜癌的术前放疗
一般采用腔内放疗，少数情况下采用体外照射，如体积大于3月妊娠的子宫，术前照射剂量不宜大，一般组织量20-30gy.术前腔内放疗可分为术前腔内全量放疗及术前腔内非全量后装放疗二个主要类别。
（一） 前腔内全量照射 腔内放疗剂量与本章第三节中腔内放疗剂量相同，即f点50gy±10%； a点为45gy±10%或均为50gy±10%.放疗结束后8周-12周行全宫附件切除。
（二） 术前腔内非全量照射 术前给予腔内放疗3次-4次/3周，f点、a点总剂量25gy-30gy，术后7天-14天行全子宫附件切除术。
二、子宫内膜癌的术后放疗
（一）术后体外照射 对术前腔内放疗病例，手术探查有淋巴转移或可疑淋巴转移者；手术标本检查肌层浸润超过内1／3及腺癌g2、g3及腺鳞癌、乳头状腺癌、透明细胞腺癌、乳头状浆液性腺癌在全子宫附件切除术后应予补充照射，一般为全盆照射，必要时加用延伸野，剂量见本章第三节体外照射部分。
（二）术后腔内照射 对于术后标本检查中，阴道切缘有癌组织或切缘与癌组织邻近者，术后应补充腔内放疗。阴道表面剂量20gy－25gy，一可分3次给予，2周内完成。

放射治疗子宫内膜癌
子宫内膜癌放疗适应证比较广泛，除骨髓抑制、白细胞及血小板计数低下、急性盆腔感染、恶病质、尿毒症等情况外，各期患者均可给予放射治疗。放射治疗包括腔内放射治疗及体外照射两部分。
一、体外照射
可采用6mev－8mev直线加速器或60co机行体外照射。
（一）盆腔照射 野上界相当4－5腰椎水平，下界为耻骨联合上缘下4－5cm，外界不超过股骨头中线。野面积为15－18cm× 13－15cm.前后二野对穿照射。若采用盆腔前后四野照射方式，可于上述全盆野中央用铅块防护3～4cmx 13-15cm.在与腔内放疗配合治疗时，可先采用全盆照射，子宫旁组织量20gy，后改为盆腔前后四野垂直照射，追加组织量20gy－30gy.若不采用全盆照射，盆腔四野垂直照射可给子宫旁剂量40gy－50g加在采用全盆照射时，应依具体情况相应减少腔内剂量。
（二）延伸野照射 对于腹主动脉旁淋巴结转移，或可疑转移病例，可在盆腔野基础上沿主动脉走向设野，野上界至第10胸椎下缘，野宽8cm－10cm，与盆腔野形成凸形。每日照射组织量100cgy-150cgy，依病人厚度算出dm.主动脉旁淋巴区组织量30gy-40gy.可行肾扫描， 以了解肾区受照范围3周，必要时予以防护。
二、脏内放疗
国内采用高剂量率后装放射治疗。腔内放疗必须准确的将宫腔容器放置宫腔底部，并得到一个适于宫体形状的剂量分布（倒梨形），对于子宫不大、宫腔不深、病理类型及分化好，无肌层受累的病例，可考虑单纯腔内治疗。
（一）剂量参照点 采用二个剂量参照点来评估腔内放疗剂量的合理性，即a点与f点。a点即宫颈癌腔内放疗传统的剂量参照点，位于宫旁三角区内，相当于子宫口水平上方2cm，子宫中轴旁开2cm，f点位于放射源顶端，子宫中轴旁开2cm.a点与f点位于同一轴线上。
（二）腔内放疗剂量 目前国内后装机，临床常用剂量率多在100cgy／分以下
临床 ia： f点总剂量 50gy±10％。 a点总剂量 45gy±10%临床 ib以晚： a点， f点均为 50gy±10％。
腔内治疗可每周一次，f点每次剂量6gy－8gy，名次数6－8次。
当阴道有肿瘤时，可增加阴道量1次～2次，每次表面剂量6gy-10gy.

手术治疗子宫内膜癌
一 、手术治疗子宫内膜癌时的选择
子宫内膜癌患者经临床检查，病变局限于子宫，周身情况允许及无严重心血管合并症均可考虑手术。原则上根治性手术（如子宫广泛切除加淋巴清扫术）应避免术后大剂量放疗。故严格掌握手术指征非常重要。
当选择手术为初治手段时，开腹前应取膀脱截石位，消毒外阴、阴道，将宫口"8字缝合。入腹后先取腹腔液或腹腔冲洗液作细胞学检查。探查盆腔前应将子宫角部，包括圆韧带及部分宫旁组织以直齿钳钳夹后，再查盆腔器官，以免探查及操作引起种植及转移。
二、手术治疗子宫内膜癌的范围
（一）全子宫附件切除 子宫不大、宫腔不深、无颈管侵犯。病理腺癌g1或g2、b超、ct、mri无肌层浸润表现，可行全子宫附件切除术或扩大的全子宫附件切除术。将子宫及其附件完整取下，并附带部分阴道壁。术中探查时，对可疑的淋巴结（包括盆腔及主动脉旁）行淋巴结活检送病理检查。淋巴取样为对潜在淋巴转移区采取组织送检。
（二）子宫广泛切除加淋巴清扫术或淋巴取样对子宫增大、宫腔深、颈管受累或无此情况、但病理为腺癌g2、g3、腺鳞癌、乳头状腺癌、透明细胞腺癌、乳头状浆液性腺癌或b超、ct、mri提示肌层受累的病例，可考虑行此类手术。子宫广泛切除加盆腔淋巴清扫同子宫颈癌根治术。关于是否加主动脉旁淋巴清扫术及清扫范围意见不一，尚不能普遍开展，各单位可依具体技术条件选择，但对某些病例淋巴取样是可行的。

子宫内膜癌的治疗方案是什么？
（一）子宫大小、光滑及活动程度、宫腔深度、颈管受累与否。
（二）肿瘤是否浸出子宫或可能性大小。
（三）肿瘤类型及分化程度。
（四）b超、ct、mri所提供的参考信息，特别是肌层受累程度的估计以及盆腹腔及腹膜后淋巴结有无受累及程度。
（五）病人情况如年龄、肥胖，有无严重的合并症，如严重心血管疾患，糖尿病等。

子宫内膜癌的治疗原则是什么？
（一）子宫内膜癌治疗以手术、手术与放疗综合治疗及放疗为治疗基本手段
（二）有经验的临床医师及相应的治疗条件和设备是治疗子宫内膜癌的基本条件；不具备条件的单位，应将患者转至有条件医院进行。
（三）应严格遵循各种治疗方法的指征，避免"过度治疗"或"治疗不足".治疗及随诊在同一单位进行，最为理想。
（四）强调有计划的、合理的综合治疗，综合治疗不是几种治疗方法的盲目叠加。

晚期子宫内膜癌复发
探讨晚期子宫内膜癌复发特征及其相关因素.方法回顾性分析1989年8月至2001年5月间收治的20例晚期子宫内膜癌复发患者临床病理资料,并与同期未复发患者进行比较.
结果①60例晚期子宫内膜癌患者,随访1～7年,发现复发转移20例,复发率33.3%,其中ⅲ期13例,ⅳ期7例;
②复发转移首发部位:盆腹腔9例,肺转移8例,其他部位3例;
③临床特征:ⅲc和ⅳ期复发率分别为40.9%和63.6%,显著高于ⅲa(12.5%)(p<0.05);术后有残存病灶者复发率为72.7%,无残存者仅为24.5%,差异有显著性意义(p<0.05).
④病理特征:复发率在侵肌≥1/2者为50.0%,侵肌<1/2者为18.7%,有宫旁受侵者为58.3%,而未受侵害者为27.1%,差异均有统计学意义(p<0.05);低分化癌的复发率(55.0%)显著高于中分化癌(25.0%)和高分化癌(20.0%)(p<0.05);而淋巴结有癌转移的复发率(46.2%)和无癌转移者(23.5%)差异无显著性意义(p>0.05);
⑤复发与治疗方式:术后辅助化疗和放疗的复发率最低(13.3%),其次为术后辅助化疗(31.8%).结论晚期子宫内膜癌复发率高,最常见的复发转移部位为盆腹腔和肺,多数在2年内复发,复发转移高危因素有肿瘤分期、侵肌深度、肿瘤分化程度、宫旁受侵及有无残存病灶等.治疗应以手术为主,术后辅助化疗和放疗.

哪些因素会影响子宫内膜癌的预后?
(1) 细胞分化和程度：和预后亦密切相关。细胞分化良好， 5年生存率高;细胞分化不良，易有子宫肌层及淋巴转移，5年生存率则低。
(2) 肿瘤有无肌层浸润及转移：若肿瘤已侵及子宫肌层或有血行或淋巴转移，预后均差。在肿瘤侵入肌层中，根据文献报道，认为浅层浸润对预后影响不大，而一旦浸润至深肌层，则生存率明显下降。
(3) 子宫大小：可以反映病变的范围和程度，因此与预后有关。有文献报道，治疗后生存率将因子宫增大而渐减。若将子宫大小分为正常大小、稍大及>孕8周3组，其 5年生存率分别为80%、60%及40%左右，当然，在子宫增大的患者中应除外子宫肌瘤、子宫肌腺病等良性疾病所致的子宫增大。
(4) 临床期：和预后有极为密切的关系。肿瘤越进入晚期，治疗效果越差。ⅰ期患者 5年生存率可高达90%左右，而ⅰ期患者约占 2/3～3/4，是子宫内膜癌患者中人数最多的部分，这也是子宫内膜癌预后普遍较好的原因。若肿瘤已超出骨盆或已侵犯膀胱、直肠，则预后极差，5年生存率不超过20%。
(5) 年龄：年龄越轻，预后越佳;年龄越大，预后越差。一般文献报道：年龄在60岁以下，治疗后的5年生存率为80%左右; 60岁以上，则为60%左右。年龄影响预后的原因可能与年龄越大，肿瘤的细胞分化越不良，且易浸润肌层，即与恶性程度更高有关。
(6) 上述影响子宫内膜癌预后的有关因此并不是独立存在，而是相互关联的或合并存在的，因此应综合分析，方能正确估价该患者的预后。

子宫内膜癌的症状是什么？
(一)疼痛：由于癌肿及其出血与排液的瘀积，刺激子宫不规则收缩而引起阵发性疼痛，约占10～46%。这种症状多半发生在晚期。如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结缔组织、膀胱、直或压迫其他组织也可引起疼痛，往往呈顽固性和进行性加重;且多从腰骶部、下腹向大腿及膝放射。
(二)其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩;或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。
(三)阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后斯发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。倘若宫颈腔积脓，引起发烧、腹痛、白细胞增多。一般情况也迅速恶化。
(四)子宫出血：绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经不调，不及时就诊，即使医生亦往往疏忽。个别也有月经周期延迟者，但表现不规律。在绝经后患者多表现为持续或间断性阴道出血。子宫内膜癌患者一般无接触性出血。晚期出血中可杂有烂肉样组织。